Richiesta di patrocinio per evento all'Ordine Psicologi Emilia-Romagna

Dati del richiedente

Nome*:

Cognome*:

Data di nascita*:

inserisci la data in formato gg-mm-aaaa

Luogo di nascita*:

Prov.*:

Telefono*:

E-mail*:

PEC:

Modalità di richiesta di patrocinio*:

in rappresentanza di ente/associazione/cooperativa/altro

in qualità di singolo professionista iscritto all'Albo

Ente/associazione/coop etc.*:

Dati del legale rappresentante

da indicare se diversi dal richiedente

Nome legale rappresentante:

Cognome legale rappresentante:

visto il "Regolamento per la concessione dei Patrocini", attualmente vigente,

CHIEDE

il patrocinio per la seguente iniziativa:

Dati dell'evento

Titolo*:

Tipologia evento*:

convegno

congresso

giornata di studio

seminario

evento culturale/artistico/espressivo/sociale

altro

Modalità di svolgimento*:

in presenza

online

Luogo di svolgimento*:

Date*:

Orari*:

Destinatari*:

Numero partecipanti previsto*:

Temi trattati*:

Obiettivi*:

Recapito telefonico/mail del referente*:

Elenco relatori/relatrici* (Inserire elenco completo con qualifica professionale o allegare file):

Allegato elenco relatori/relatrici (allegare elenco completo con qualifica professionale se non specficato precedentemente) *

(Max. 4 Mb per file, tipi accettati: office, openoffice, pdf, zip, immagini e multimedia)

Dichiara a tal fine sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi del d.p.r. 445 del 28/12/2000, e ove psicologo, consapevole delle conseguenze derivante dalla violazione degli artt. 2, 33 e 38 del codice deontologico:

di aver preso visione di quanto previsto dal Regolamento per la concessione del patrocinio di questo Ordine, pubblicato al seguente link;
di essere lieto di ospitare l'intervento della Presidentessa o una/un delegata/o dell'Ordine per i saluti istituzionali in presenza o in modalità video;
che l'iniziativa è contro ogni forma di violenza e discriminazione e non tratta argomenti, metodi o tecniche prive di riconoscimento scientifico, né è ispirata a contenuti confessionali, politici o contrari ai diritti umani o al Codice Deontologico.
che l'iniziativa è realizzata "senza finalità di lucro" in quanto (selezionare la casella corrispondente) *:

gratuita per i partecipanti

la quota va a ricoprire i meri costi organizzativi

Specificare la quota di iscrizione in euro*:
che l'iniziativa non rientra nelle categorie escluse dal Regolamento quali master, corsi di perfezionamento, corsi di specializzazione e simili che rilasciano titoli di studio e/o qualifiche di alta formazione;
che l'iniziativa è contro ogni forma di violenza e discriminazione e non tratta argomenti, metodi o tecniche prive di riconoscimento scientifico, né è ispirata a contenuti confessionali, politici o contrari ai diritti umani o al Codice Deontologico;
- essere in regola con il pagamento delle quote di iscrizione al proprio Ordine di appartenenza;
- non aver ricevuto una sanzione disciplinare pari alla sospensione.

Allego alla richiesta la seguente documentazione:

Programma dettagliato dell'iniziativa*

(Max. 4 Mb per file, tipi accettati: office, openoffice, pdf, zip, immagini e multimedia)

Locandina/bozza*

(Max. 4 Mb per file, tipi accettati: office, openoffice, pdf, zip, immagini e multimedia)

Dichiara altresì di aver preso visione della Nota informativa e di esprimere il consenso al trattamento dei propri dati personali.

I dati forniti saranno trattati dall'Ordine degli Psicologi dell'Emilia-Romagna esclusivamente ai fini dell'istruttoria relativa alla presente richiesta, in conformità alla normativa vigente (Reg. UE 679/2016).

* Campi obbligatori